Online Anmeldung
Anmeldung für Patienten
Jetzt als Patient anmelden
Wir freuen uns sehr über Ihr Interesse an unserer Hausarztpraxis Rödingen.
Bitte laden Sie sich folgende Dokumente herunter, füllen Sie diese aus und bringen Sie sie zu Ihrem ersten Termin mit:
- Anmeldeformular für Patienten (PDF)
- Datenschutzerklärung (PDF)
- Einwilligung zur Ausfallgebühr bei nicht rechtzeitiger Absage (PDF)
Bitte füllen Sie das untenstehende Formular mit Ihren persönlichen Daten aus. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und ausschließlich für interne Zwecke verwendet.
Bitte beachten Sie: Bitte sagen Sie Ihren Termin mindesten 24 Stunden vorher ab. Ansonsten berechnen wir Ihnen 25 EUR Ausfallgebühr.
[input type=”text” name=”Name” required .mb-3] [input type=”text” name=”Geburtsdatum” required .mb-3] [input type=”email” name=”E-Mail” required .mb-3] [input type=”tel” name=”Telefon” required .mb-3] [input type=”text” name=”Krankenkasse (optional)” .mb-3] [textarea name=”Ihre Nachricht (optional)” .mb-3 style=”height: 120px;”] [input type=”checkbox” name=”Datenschutz” label=”Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen” required .mb-3] [input type=”submit” value=”Absenden” .btn .btn-primary .btn-lg .mt-3]